Meu plano de saúde negou uma cirurgia ou exame — o que fazer?

Planos de saúde negam coberturas com frequência — inclusive procedimentos que constam no Rol de Procedimentos da ANS, que é a lista mínima obrigatória. O Judiciário brasileiro é extremamente favorável ao consumidor nessa área, e liminares para garantir o tratamento são concedidas em horas nos casos urgentes.

O Rol de Procedimentos da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publica o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado bienalmente, que lista todos os procedimentos de cobertura obrigatória. Qualquer negativa de cobertura de item do Rol é ilegal. Consulte em: rol.ans.gov.br.

Prazos máximos para autorização (RN ANS 566/2022)

• Urgência e emergência: imediato, sem necessidade de autorização prévia
• Consultas e exames eletivos: 7 dias úteis
• Exames de alta complexidade: 14 dias úteis
• Cirurgias e internações eletivas: 21 dias úteis

Ultrapassados esses prazos sem resposta, a autorização é considerada concedida.

E procedimentos fora do Rol?

O STJ decidiu em 2022 (Tema 1.069) que o rol é taxativo, mas pode ser estendido quando há recomendação médica com evidência científica e ausência de tratamento alternativo no Rol. Cada caso precisa de avaliação individual.

O que fazer quando o plano nega

1. Exija a negativa por escrito — o plano é obrigado a fundamentar a recusa
2. Obtenha prescrição médica detalhada com CID, código TUSS do procedimento e justificativa clínica
3. Reclamação na ANS (www.ans.gov.br) — gera pressão administrativa imediata
4. Ação judicial com pedido de liminar — em casos urgentes, a liminar pode ser concedida em menos de 24 horas

A liminar judicial na prática

Em casos de urgência médica, o juiz pode conceder liminar obrigando o plano a autorizar o procedimento antes mesmo de ouvir a outra parte. O descumprimento sujeita o plano a multa diária (astreintes). Com advogado especializado, a liminar pode ser obtida no mesmo dia.

Indenização por danos morais

A negativa indevida de cobertura, especialmente em casos de urgência, gera quase automaticamente direito a indenização por danos morais — além da obrigação de custear o tratamento.